Bruno Marcelli
Prof. a.c. Università Politecnica delle Marche
Il
laser a diodi nella pratica quotidiana
Oggi, lo specialista in odontoiatria propone ai suoi pazienti, non
solo le cure di routine, ma anche procedure cosmetiche e
estetiche.
Questi trattamenti richiedono attenzione nei dettagli,
specialmente quando si arriva ad assicurare ai pazienti comfort e
procedure minimamente invasive per abbellire il sorriso. A questo
fine, il laser a diodi può essere di grande aiuto e oggi possiamo
considerarlo parte integrante dello strumentario di tutti i
giorni.
Il laser a diodi per i tessuti molli rende possibile l'esecuzione
di procedure poco traumatiche e più precise, rendendo il
lavoro ancora più professionale. In particolare è ottimo per la
gengivectomia, aumentare l'estetica del sorriso con minima
invasività, aumentare la qualità della presa delle impronte,
rimuovere piccole neoformazioni, desensibilizzare i colletti,
vetrificare la dentina, al posto del sottofondo, aiutare nella
sterilizzazione dei canali dopo terapia endodontica, decontaminare
le tasche parodontali, nel trattamento di lesioni erpetiche, afte
ecc ecc.
Indicazioni
Applicazioni quotidiane
Gengivectomia
Gengivoplastica
Allungamento di corona clinica
Solco per impronta
Profilo di emergenza per ogiva dei pontic
Rifinitura dei tessuti interprossimali
Trattamento afte e lesioni erpetiche
Biopsie e rimozione di fibromi
Frenulectomie
Trattamenti endocanalari
I benefici
Il laser a diodi per i tessuti molli usa energia precisa e
l'effetto fototermico per rimuovere e sigillare i tessuti molli
tramite vaporizzazione. Per i pazienti aumenta il comfort post
operatorio e ci sono, di solito, sui tessuti molli, scarsi o nulli
effetti collaterali, per cui il danno è ridotto al minimo. Taglia e
coagula nello stesso tempo, promuovendo l'emostasi immediata con
poca carbonizzazione dei tessuti. Inoltre, aiuta a ridurre
l'incidenza di infezioni secondarie da virus e batteri. Oggi, il
laser a diodi è facile da usare, portatile ed economico. La Lambda
Scientific produce vari tipi di laser odontoiatrici, sia a diodo
che a Erbio: tra i diodo, i più utilizzati dai dentisti, il modello
più semplice è il Wiser 7 W, molto versatile, senza fili, con un
intuitivo monitor touchscreen, da cui si possono selezionare e
attivare facilmente i programmi, un manipolo ergonomico per un uso
comodo e duraturo, puntali monouso, per eliminare il bisogno di
sterilizzare o tagliare.
Il 15 e 30 W, carrellabili, molto performanti e con usi che vanno
dal semplice taglio ai trattamenti dermatologici.
Il laser per i tessuti molli
Laser sta per "Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation" e significa che è un dispositivo che produce e amplifica
la luce. La lunghezza d'onda della luce prodotta dal laser
determina il tipo di tessuto che può modificare e, quindi, le sue
indicazioni. Per esempio, se un laser genera un'onda di luce entro
il visibile e vicino alla lunghezza dell'infrarosso, nello spettro
elettromagnetico, la sua energia sarà assorbita dai pigmenti quali
melanina sulla pelle, e il tipo di pigmento contenuto
nell'emoglobina nel sangue.
I laser che emettono luce con lunghezza d'onda alla metà del range
dell'infrarosso sono capaci di modificare l'acqua e i cristalli di
idrossiapatite trovati nell'osso e nei denti. Questi laser possono
essere usati principalmente con i tessuti duri. I laser che
producono luce vicino al livello più basso dello spettro
dell'infrarosso (i.e., 810±20 nm), sono adatti per una varietà di
applicazioni sui tessuti molli.
La luce che fuoriesce dal laser è monocromatica, collimata e
coerente. Queste caratteristiche conferiscono alla luce Laser di
trasportare una elevata quantità di energia che interagisce con i
tessuti bersaglio, determinando effetti biologici. Viene veicolata
attraverso vari mezzi di conduzione. La più agevole è la fibra
ottica e viene utilizzata nei laser a diodo e veicolata da manipoli
con estremità dritte o curve. L'energia viene trasferita in due
modi: a distanza (fibra non a contatto) e per contatto. I laser a
uso odontoiatrico appartengono allo spettro del non visibile o del
poco visibile e gli effetti biologici dipendono sia dalla potenza
utilizzata che dall'affinità al laser del tessuto bersaglio. Il
laser a diodo, poco o per nulla visibile, ha affinità per melanina
e emoglobina determinando vari fenomeni:
Assorbimento, responsabile degli effetti terapeutici
Diffusione, parte dell'energia viene diffusa nel tessuto
decontaminando, biostimolando e riducendo il dolore
Riflessione, è l'energia riflessa (circa il 5 %)
Trasmissione, parte dell'energia viene trasmessa in profondità
senza determinare alcun effetto.
Questo determina effetti biologici di tre tipi:
Fotochimici, alla base della biostimolazione
Fototermici, il principale effetto. A seconda della temperatura
raggiunta si passa dal riscaldamento con ipertermia ed edema, alla
coagulazione, all'emostasi, alla necrosi, alla vaporizzazione con
effetto ablativo e di taglio fino alla carbonizzazione.
Fotomeccanici, determinano l'ablazione tissutale con
vaporizzazione e formazione di plasma.
Il laser in odontoiatria va assumendo un'importanza sempre
maggiore in quanto in alcuni casi sostituisce le tecniche
convenzionali, in altri, comunque, le affianca divenendone
complementare applicando il concetto di mininvasività delle
procedure. Questo grazie alla selettività di azione che deriva
dalla possibilità di agire solo sul tessuto bersaglio, senza
arrecare danni ai tessuti limitrofi.
Gengivectomia per facilitare la rimozione di carie
La rimozione dell'eccesso di tessuto gengivale attorno al dente
può essere eseguita usando il laser per i tessuti molli, così il
dente può essere correttamente preparato, la carie completamente
rimossa e il dente ricostruito. Il laser è alla Potenza di 1W; se
il tessuto è fibroso, si può aumentare la potenza a 1.2W o 1.3W. Il
laser può essere usato in modo conservativo, facendo due o tre
passaggi, tagliando il tessuto a bassa potenza, piuttosto che un
passaggio aggressivo ad alta potenza. Quando il tessuto gengivale
deve essere rimosso intorno alla circonferenza di un dente, il
processo è simile a quello della preparazione del solco per
l'impronta.
Il beneficio di usare il laser per rimuovere i tessuti gengivali
attorno al dente è che mentre il tessuto è eliminato è anche
vaporizzato, così non c'è il minimo sanguinamento. Alla fine della
procedura si può notare solo una piccola carbonizzazione del
tessuto, che comunque si risolve entro pochi giorni con restitutio
ad integrum.
Rimodellamento gengivale
Il laser a diodi è anche utile nel rimodellamento gengivale, per
ristabilire un normale rapporto tra i tessuti molli e la corona del
dente. Le procedure di rimodellamento sono senza danni tissutali
collaterali. Bisogna porre speciale attenzione nel determinare la
quota di margine gengivale che deve essere rialzata, rispettando
l'ampiezza biologica. Quando il laser a diodi viene usato per
questo tipo di procedure la punta della fibra va a contatto con i
tessuti per fare un incisione in modalità Continua, iniziando a
0.8W.
Solco gengivale per la presa di impronta
L'uso del laser a diodi per il solco attorno alla preparazione
subgengivale elimina il bisogno del filo retrattore. La procedura è
semplice e ferma il sanguinamento. Si può così avere una impronta
accurata, senza gli effetti negativi del sangue, così che la
protesi è più precisa. Il solco gengivale può essere iniziato in
modalità Continua, con contatto della punta della fibra ottica
inizialmente a 0.8W. La fibra è angolata contro il dente, con una
leggera pressione durante la procedura. Se necessario la potenza
viene aumentata fino a 1-1,5W.
Endodonzia
Nelle terapie endodontiche i problemi più frequenti riguardano
l'anatomia dei canali, la presenza di canali laterali e la presenza
di flora batterica, abbondante nei canali non vitali. I comuni
disinfettanti, non riescono a detergere in profondità i tubuli
dentinali, dove si annidano parte dei batteri. Inoltre la
produzione di detriti che si producono durante la preparazione del
canale (smear layer), organici o inorganici, possono inficiare il
risultato della terapia. In endodonzia il laser è l'ideale per il
trattamento sia dei canali necrotici in un unica seduta che nella
finalizzazione dei canali vitali. Si riduce la presenza di batteri
nel canale radicolare arrivando a 1 mm dall'apice con la fibra da
200 micron di diametro. La potenza erogata (1,5 W) fa si che nel
delta apicale e nei tubuli dentinali, fino a 500 micron di
profondità, risultino pressoché privi di batteri. Il potere
battericida è nettamente superiore ai comuni irriganti chimici,
favorendo la guarigione di lesioni periapicali in tempi assai più
brevi rispetto ai trattamenti convenzionali.
Conservativa
Il laser a diodi vaporizza le carie incipienti, distrugge la flora
batterica, e desensibilizza le superfici esposte con un'efficace
eliminazione dei batteri.
possiede anche azione biostimolante, inducendo gli odontoblasti a
produrre dentina di reazione. La ricerca dimostra che lo smalto
sigillato con il laser è più resistente alle carie grazie ad un
aumento della microdurezza.
Sbiancamento
è possibile anche il trattamento cosmetico di sbiancamento dei
denti vitali e non vitali, attraverso l'ausilio di prodotti
sbiancanti a base di perossidi, studiati appositamente per essere
combinati con le sorgenti laser. il trattamento professionale deve
essere combinato ad un trattamento domiciliare ed ha come vantaggio
una minore sensibilità dentinale post-trattamento rispetto
alle normali lampade ad arco di plasma con un minor riscaldamento
della polpa dentaria.
Parodontologia
Vari sono gli studi che hanno confermato l'efficacia del laser a
diodi nel trattamento delle tasche parodontali. L'efficacia del
currettage gengivale manuale non è in discussione, ma vi sono altri
elementi che possono far propendere per l'uso di strumenti
tecnologici nei casi che consentono la scelta. È questo il parere
di un gruppo di ricercatori cinesi che, dopo avere paragonato il
currettage manuale con il trattamento con laser a diodi, ha
concluso che entrambe le tecniche sono ugualmente efficaci ma che
il laser comporta due indubbi vantaggi: per il paziente, quello di
causare meno fastidio e dolore e, per l'odontoiatra, quello di
richiedere meno tempo e capacità manuale per il completamento della
procedura. "Per confrontare i due metodi abbiamo trattato 18
pazienti di età compresa tra 25 e 65 anni affetti da una forma di
malattia parodontale di grado moderato: tutti hanno preliminarmente
ricevuto un trattamento di scaling con un ablatore a ultrasuoni e
sono poi stati sottoposti a currettage gengivale manuale o a
trattamento con laser a diodi le cui caratteristiche erano una
lunghezza d'onda di 810 nm e una potenza di 2 Watt; infine il
trattamento è stato completato con l'utilizzo di clorexidina
gluconato in concentrazione dell'1% per disinfettare il cavo orale"
afferma Jiang Lin, ricercatore presso il dipartimento di
stomatologia della Harbin Medical University nella provincia di
Heilongjiang, in Cina. "Dal punto di vista dell'efficacia
clinica, i due metodi si sono dimostrati ugualmente validi: alla
visita effettuata dopo quattro settimane dal trattamento, infatti,
l'infiammazione gengivale, il sanguinamento e la profondità delle
tasche parodontali erano significativamente ridotti, mentre il
livello di attacco clinico era migliorato. In particolare, per
avere un'idea delle dimensioni del cambiamento, possiamo
evidenziare che nel gruppo trattato con laser a diodi la profondità
media delle tasche era passata da 4,42 mm a 2,88 mm e i valori del
livello medio di attacco clinico erano passati da 1,108 mm a 0,457
mm." Lo studio è stato finora pubblicato nella versione online e
comparirà presto sulla rivista Lasers in Medical Science. "A parità
di efficacia, però, il laser a diodi è stato apprezzato dai
pazienti, che lo hanno trovato meno doloroso e fastidioso del
metodo manuale" spiega ancora il ricercatore; "al di là del parere
dei pazienti, poi, a sostegno dell'utilizzo del laser vi sono gli
studi scientifici che ne dimostrano la capacità di accelerare la
coagulazione e la guarigione delle ferite e quella di mantenere
bassa la carica batterica nei tessuti, oltre al fatto di
richiedere meno tempo all'odontoiatra per portare a termine la
procedura e una minore abilità manuale. Sulla base dei dati
disponibili, dunque, è possibile concludere che il trattamento con
laser a diodi seguito da clorexidina gluconato all'1% è un'efficace
alternativa al trattamento manuale non chirurgico,
consigliabile in particolare per i pazienti che hanno una
sensibilità al dolore particolarmente pronunciata, difficoltà di
coagulazione del sangue o una forma di resistenza agli anestetici
locali." "Gingival curettage study comparing a laser
treatment to hand instruments" Lasers Med Sci 2009 Sep 30.
Implantologia
Il laser a diodi può risultare utile per la decontaminazione e
biostimolazione dei siti implantari post-estrattivi. Un altro uso
è, a integrazione avvenuta, nella scopertura dell'impianto per il
posizionamento della vite di guarigione e per il rimodellamento dei
tessuti molli.
Chirurgia orale
Rappresenta la scelta di elezione in quanto:
Ha elevata capacità emostatica
Il taglio è preciso e non sanguina
Necessita di poca o nulla anestesia
Edema post-operatorio ridotto
Possiede azione antiflogistica ed antinfiammatoria
Nell'asportazione di neoformazioni mucose è utile in quanto queste
possono essere vaporizzate o rimosse per exeresi, con la
possibilità di prelievi per esame istologico.
Elementi che incentivano l'uso della
laserterapia
Prestazioni cliniche meno invasive
Aumento della richiesta da parte dei pazienti
Tecnologie più semplici da utilizzare
Costi di manutenzione ridotti o assenti
Facile ammortamento
Ingombro ridotto
Trasportabilità
Effetto delle radiazioni LASER sul corpo umano
Quando il raggio laser colpisce il tessuto in base alla quantità
di energia rilasciata provoca effetti differenti, elenchiamo i
principali effetti delle radiazioni laser sul corpo umano:
• Vasodilatazione capillare e
precapillare.
• Aumento del drenaggio del liquido
interstiziale.
• Innalzamento della soglia di percezione del
dolore, a causa di una trasformazione dell'energia ceduta in
energia chimica, con produzione di ATP e con conseguente modifica
dei potenziali energetici e polarizzazione delle membrane
cellulari.
• Stimolazione dei processi di rigenerazione
tissutale (cicatrizzazione)
• Azione antiflogistica, antiedematosa.
Vantaggi legati alle applicazioni effettuate con il
laser:
Sterilità dei tessuti trattati
Assenza di sanguinamento
Dolore post-operatorio ridotto o assente
Riduzione contaminazioni crociate
Stimolazione dei processi metabolici
Decorso infiammatorio ridotto o assente.
Possibilità di operare i pazienti portatori di pace-maker,
diabetici, piastrinopenici, donne in gravidanza.
Precisione assoluta del taglio
Biostimolazione
Attivazione dei leucociti e relativa loro fagocitosi.
Il sistema immunitario viene stimolato, gli anticorpi aumentano,
subentra un'azione antibatterica.
Ridotta quota di complicanze post-operatorie precoci
(sanguinamento delle ferite, infezioni, deiscenze) e tardive
(cicatrici ipertrofiche deturpanti) .
Ridotta necessità di cure post-operatorie (analgesici, medicazioni
e rimozione di sutura).
In conclusione, il laser sta rapidamente diffondendosi all'interno
degli studi odontoiatrici di tutto il mondo e l'aumento
dell'interesse verso questa disciplina è confermato dalla mole di
pubblicazioni scientifiche rivolte all'argomento. Anche in Italia
la diffusione esponenziale e annoveriamo la nascita di una rivista
specialistica (Doctor Laser) e di tre associazioni (Aiola, Silo,
Hiadt), tese alla diffusione della filosofia della terapia laser
assistita. Inoltre è interessante sottolineare come anche in ambito
universitario l'interesse sia crescente, con la creazione di corsi
di perfezionamento. In tutti i casi è importante la corretta
formazione di tutti i professionisti che intendono avvicinarsi a
questa metodica.
